Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
выявления нарушений углеводного обмена, так и для контроля
лечения больных СД.
2.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Дифференциальный диагноз проводится между СД 1-го типа
и СД 2-го типа, другими специфическими типами диабета, со-
стояниями, сопровождающимися транзиторной гипергликеми-
ей: острый инфаркт миокарда, инсульт, повышение внутриче-
репного давления и др.
При решении вопроса дифференциальной диагностики СД 1-го
и СД 2-го типов показано исследование уровня С-пептида в тестах
с глюкагоном и пищевой стимуляцией (5 ХЕ). Концентрация С-
пептида натощак выше 0,6 ммоль/л и выше 1,1 ммоль/л после
пищевой стимуляции или введение 1 мг глюкагона свидетель-
ствует о достаточной продукции инсулина -клетками. Уровень
стимулированного С-пептида 0,6 ммоль/л и менее свидетельству-
ет о потребности в экзогенном инсулине.
Другие специфические типы диабета:
• При заболеваниях поджелудочной железы (хронический
панкреатит, панкреатэктомия, гемохроматоз и др.).
• При эндокринопатиях (акромегалия, синдром Иценко —
Кушинга, тиреотоксикоз, феохромоцитома, глюкагонома и др.).
• Медикаментозно-индуцированный (тиазидные диуретики,
диазоксид, кортикостероиды).
• номалия рецепторов инсулина.
• При генетических синдромах (льстрема, Вернера,
DIDMOAD, Коккейна, Лоренса — Муна — Бидля, Прадера —
Вилли, Кляйнфельтера, липоатрофический СД, гликогенозы,
муковисцедоз, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона и др.).
При заболеваниях поджелудочной железы речь, как прави-
ло, идет о разрушении большей части островков Лангерганса и
развитии инсулинзависимого СД.
Сахарный диабет, развивающийся при перечисленных выше
эндокринопатиях, связан с гиперсекрецией контринсулярных гор-
монов.
Диабетогенное действие оказывают многие лекарственные
препараты; при этом в большинстве случаев речь идет об усиле-
31
нии уже имеющейся инсулинорезистентности и развитии НТГ
(нарушения толерантности к глюкозе).
2.7. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагноз СД формируется следующим образом:
• форма сахарного диабета,
• степень тяжести сахарного диабета,
• осложнения сахарного диабета,
• степень компенсации углеводного обмена.
По тяжести течения выраженный диабет делится на лег-
кую, среднюю и тяжелую степени тяжести.
Диабет легкой (I) степени — это заболевание, при котором
компенсации нарушения углеводного обмена (нормогликемия и
аглюкозурия) удается добиться с помощью диеты. Как правило,
это больные СД 2-го типа.
Диабет средней тяжести (II степень) — компенсации нару-
шений углеводного обмена можно добиться, проводя инсулино-
терапию или применяя внутрь средства, вызывающие снижение
уровня сахара.
Тяжелым (III степень) течение диабета считается при на-
личии выраженных поздних сосудистых осложнений: микроан-
гиопатии (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III
стадий), нейропатии, а также в случае лабильного течения забо-
левания.
Состояние углеводного обмена при СД характеризуется ком-
пенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией.
Компенсация — это такое состояние углеводного обмена,
при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия
и аглюкозурия.
Субкомпенсация — это состояние углеводного обмена, при
котором отмечается гипергликемия (не более 13,9 ммоль/л), глю-
козурия, не превышающая 50 г/сут, и отсутствует ацетонурия.
Декомпенсация — это состояние углеводного обмена, при
котором количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9
ммоль/л, а в моче — более 50 г/сут, при наличии ацетонурии
(кетоза) различной степени выраженности.
32
2.8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
В последние десятилетия предложен ряд новых методов ле-
чения СД, однако главными остаются три традиционных компо-
нента: диета, инсулин для больных СД 1-го типа и пероральные
сахароснижающие средства (ПСС) для СД 2-го типа (алгоритм
лечения больных СД 2-го типа см. прил., рис. 4), общий режим и
физические нагрузки.
2.8.1. Диетотерапия
Диетотерапия является одним из определяющих элементов
в концепции лечения сахарного диабета, направленного на нор-
мализацию метаболических нарушений. При обоих типах соблю-
даются следующие принципы диетотерапии:
• исключение из диеты продуктов с высоким содержанием
простых углеводов (особенно сахарозы, глюкозы);
• соответствие калорийности диеты энергозатратам больного;
• углеводы распределяются между приемами пищи относи-
тельно равномерно в течение дня;
• обеспечение постоянного нутриентного состава (сбаланси-
рованное содержание белков, жиров и углеводов, достаточное
количество витаминов и минеральных веществ, полиненасыщен-
ных жирных кислот и т. д.);
• постоянство времени приема пищи.
Режим питания больного СД состоит, как минимум, из 4
приемов пищи, а у больных СД 1-го типа могут потребоваться и
дополнительные приемы пищи между завтраком и обедом, а также
между обедом и ужином, калорийность которых и содержание в
них углеводов не должны превышать 30 % основного приема
пищи.
Необходимые продукты для приготовления того или иного
блюда взвешиваются в сыром виде, так как в соответствующих
таблицах ингредиентное соотношение и калорийность даются из
расчета их содержания в 100 г необработанного продукта.
Нутриентный состав диеты. Основными нутриентами явля-
ются белки, жиры и углеводы. Соотношение основных ингреди-
ентов в суточном рационе больного сахарным диабетом не отли-
чается от такового для здорового человека, то есть около 60 % от
общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24 %
33
— за счет жиров (40—50 % из них должны быть растительного
происхождения) и 16 % — за счет белков.
Для определения суточной калорийности пищи исходят из
того, что на 1 кг нормальной («идеальной») массы тела при
работе, не связанной с физическим трудом, расходуется 40—45
ккал. Физический труд увеличивает потребность до 55 —65 ккал.
Для вычисления нормальной массы тела используется ин-
декс массы тела (ИМТ), который получается, если массу тела
(кг) разделить на величину роста в квадрате (м). Нормальное
значение ИМТ составляет 20—24,9.
Для больных СД 1-го типа требуется изокалорийная диета
для поддержания нормальной массы тела, для больных СД 2-го
типа — субкалорийная диета из расчета 20—25 ккал на 1 кг массы.
Углеводы в диете имеют особое значение, поскольку имен-
но с их помощью модулируется уровень гликемии у больного.
Поэтому больному необходимо знать содержание углеводов в
основных порциях продуктов, а также быть знакомым с табли-
цами взаимозаменяемости продуктов по калорийности и сахари-
стой ценности. Для удобства расчета часто используются так на-
зываемые хлебные единицы. Одна хлебная единица соответствует
12 г углеводов, содержащихся, например, в 25 г ржаного хлеба. С
помощью таких таблиц легко определить, какое количество хле-
ба, картофеля, крупы или другого продукта соответствует, на-
пример, 5 хлебным единицам.
Разработаны также таблицы замены для белковых и жиро-
вых продуктов, что упрощает расчеты диеты больному и облег-
чает эквивалентную замену продуктов.
В рационе больного сахарным диабетом часто используются
такие сахарозаменители, как сорбит, маннит, ксилит, фрукто-
за, но нужно помнить, что они имеют калорийность — 4 ккал/г.
Искусственные подсластители — аспартам и сахарин — прак-
тически не влияют на калорийность продукта, однако их приме-
нение в кулинарии ограничено в связи с их низкой термостой-
костью.
Сахароснижающему эффекту из пищевых продуктов спо-
собствует прием не менее 40 г/сут продуктов, содержащих пище-
вые волокна, так как они лишены калорийности, обладая высо-
кими сорбирующими и обволакивающими свойствами, умень-
шают всасывание нутриентов и снижают абсорбцию жирных кис-
34
лот и холестерина. Больше всего их содержится в зерновых, бо-
бовых, овощах и отрубях. В настоящее время появился препарат
гуарем (гуаровая смола), в состав которого входит гелеобразую-
щее волокно. Препарат препятствует всасыванию глюкозы, жел-
чных кислот, холестерина в кишечнике. Понижает уровень глю-
козы в крови (осбенно сразу после приема пищи), концентра-
цию холестерина и ЛПНП в плазме крови. Назначается по 2,5 г 3
раза в сутки, при необходимости доза увеличивается до 10—25 г
в сутки. Кроме того, больным СД можно рекомендовать такой
нетрадиционный овощ, как топинамбур (земляная груша), бога-
тый инулином и обладающий сахароснижающим действием.
При сахарном диабете организм больше, чем обычно, нуж-
дается в витаминах. Особенно широко рекомендуется использо-
вать свежую зелень, фрукты. Помимо витаминов они содержат
большое количество минеральных солей, обеспечивающих нор-
мальное течение окислительно-восстановительных процессов в
организме.
2.8.2. Инсулинотерапия
Больные СД 1-го типа нуждаются в постоянной замести-
тельной инсулинотерапии.
Цели инсулинотерапии:
1) Поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови
натощак и после приема пищи.
2) Оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу
тела больного.
3) Нормализовать жировой обмен (по показателям свобод-
ных жирных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке
крови).
4) Повысить качество жизни больного (добиться нормаль-
ного и свободного образа жизни больного).
5) Проводить профилактику или свести до минимума сосу-
дистые и неврологические осложнения диабета.
В настоящее время используются высокоочищенные монопи-
ковые и монокомпонентные виды инсулина, а также человечес-
кий инсулин. Использование монокомпонентных инсулинов вы-
сокой степени очистки способствует понижению концентрации в
крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободно-
го инсулина, уменьшают количество связанного инсулина.
35
Еще большими преимуществами обладает человеческий ин-
сулин, который обладает наименьшей антигенностью, что дик-
тует необходимость его применения при аллергии на инсулин,
липодистрофиях, инсулинорезистентности.
Многочисленные препараты инсулина различают по дли-
тельности действия, способам очистки, видовой принадлежнос-
ти. Характеристика инсулинов дана в приложении, таблице 8.
Последнее время широко используются в практике инсулиновые
шприцы и шприц-ручки (напр., новопен), так как они порта-
тивны и упрощают процедуру инъекции инсулина.
Инсулинотерапия широко используется и в лечении боль-
ных СД 2-го типа.
бсолютными показаниями для назначения инсулинотера-
пии больным СД 2-го типа являются:
• Явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрес-
сирующее снижение массы тела при наличии клинико-лабора-
торных симптомов декомпенсации заболевания и кетоацидоз.
• Хирургические вмешательства (любые полостные и об-
ширные операции).
• Острые макроваскулярные осложнения — рис 1, прило-
жения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и др.).
• Инфекционные заболевания.
• Уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 ммоль/л на
фоне внутривенной пробы с глюкагоном (1,0 мг).
• Уровень гликемии натощак выше 15 ммоль/л.
• Отсутствие стойкой компенсации СД (гликемия натощак
постоянно превышает 8,0 ммоль/л, а после еды 10,0 ммоль/л),
несмотря на назначение максимальных суточных доз перораль-
ных сахароснижающих препаратов.
Методология проведения инсулинотерапии. Основная задача
— поддержание физиологической динамики уровня инсулина,
способной обеспечить близкий к естественному гормональный
гомеостаз.
Наиболее оправдан способ интенсивной инсулинотерапии,
которая подразумевает сочетанное применение инсулина суточ-
ного действия в поздние вечерние часы, а затем перед каждой
едой су-инсулин дробными дозами. Подобная схема в какой-то
степени имитирует физиологическую секрецию инсулина: про-
лонгированный препарат обеспечивает базальный уровень инсу-
36
линемии, а добавочные инъекции нивелируют посталиментар-
ную гипергликемию, что у здорового человека реализуется соот-
ветствующим увеличением секреции гормона. Введение инсули-
на пролонгированного действия вечером позволяет нивелировать
утренний подъем гликемии («феномен утренней зари»), свой-
ственный больным СД в связи с повышением уровня контрин-
сулярных гормонов в результате их суточного биоритма. Пример-
ная схема дана в приложении (рис. 3).
Принципы дозирования инсулина. Разовые и суточные дозы
инсулина рассчитывают с учетом уровня гликемии и глюкозурии.
Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так,
1 ед подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2
до 5 г глюкозы. Больным с вновь выявленным СД 1-го типа
назначают инсулин в дозе 0,5 ед на 1 кг должной массы тела в
сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) —
0,4 ед на кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией
СД — до 0,7—0,8 ед на 1 кг в сутки.
Контроль компенсации СД. Критерии компенсации СД 1-го
и 2-го типов представлены в приложении, таблицах 6 и 7.
У больных сахарным диабетом, находящихся на инсулино-
терапии, контроль компенсации СД осуществляется с помощью
проведения гликемического профиля (7 определений в течение
дня, в том числе до и через 90 минут после завтрака, до и через
90 минут после обеда, до и через 90 минут после ужина и перед
сном). Иногда для контроля адекватности содержания глюкозы в
ночное время следует проводить определение уровня глюкозы в
3 часа.
Определение уровня глюкозы в моче как контроль компен-
сации диабета можно использовать у больных 1-го типа при от-
сутствии возможности мониторирования концентрации глюкозы
в крови. В таком случае содержание глюкозы в моче проводят
натощак, после основного приема пищи и перед сном.
Для больных 2-м типом диабета нет необходимости так ча-
сто проводить определение уровня глюкозы в моче, как это ре-
комендуется для больных 1-го типа.
Наряду с определением глюкозы в крови натощак и после
нагрузки глюкозой используются и другие методы диагностики
37
— определение содержания гликозилированного гемоглобина в
эритроцитах.
Осложнения инсулинотерапии:
• Гипогликемия. Клинические проявления обусловлены нару-
шением функций центральной и вегетативной нервной системы.
• Инсулинорезистентность. Это состояние, характеризующе-
еся возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его са-
хароснижающего действия в ответ на необходимые физиологи-
ческие потребности организма.
• Липодистрофии. Проявляются липодистрофии атрофией
подкожно-жировой клетчатки в местах инъекций инсулина.
• ллергия к инсулину. Инсулин — это белковый препарат,
введение которого может вызвать аллергическую реакцию, мес-
тную или общую. ллергическая реакция может развиваться сра-
зу после инъекций инсулина либо через 1 или нескольких суток
от начала инсулинотерапии.
• Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).
Это «рикошетная» гипергликемия между 5 и 9 часами утра в
результате передозировки инсулина, вводимого в вечернее вре-
мя (перед ужином).
2.8.3. Лечение сахароснижающими препаратами
Для лечения СД 2-го типа обычно применяют перораль-
ные гипогликемические препараты. Их подразделяют на несколько
групп.
К первой группе относят производные сульфонилмочевины
(СМ), оказывающие гипогликемическое действие только в тех
случаях, когда функциональная активность -клеток островко-
вого аппарата поджелудочной железы сохранена.
Производные СМ — это специфические стимуляторы для
-клеток инсулярного аппарата. Они усиливают высвобождение
инсулина из поджелудочной железы, восстанавливают физиоло-
гическую чувствительность -клеток к гликемии и являются как
бы своеобразным пусковым фактором, после включения кото-
рого секреция инсулина находится уже под влиянием гликемии.
Производные СМ оказывают также и внепанкреатическое
действие на уровне периферических тканей: увеличивают утили-
зацию глюкозы в печени и мышцах с усилением образования в
них гликогена (уменьшается выход глюкозы из печени и повы-
38
шается эффективность действия эндогенного инсулина). Произ-
водные СМ потенцируют действие как эндогенного, так и экзо-
генного инсулина путем улучшения инсулинорецепторного вза-
имодействия и увеличения аффинности рецепторов к инсулину.
Производные СМ являются препаратами выбора у больных
СД 2-го типа без выраженного ожирения. Обычно хорошо пере-
носятся, однако могут провоцировать развитие гипогликемии
повышение аппетита и массы тела, аллергические реакции.
В настоящее время применяют, как правило, производные
СМ II генерации: манинил (глибенкламид, даонил), минидиаб
(глипезид), глюренорм (гликвидон) и диабетон (гликлазид, ди-
амикрон, предиан). Подробную характеристику производных СМ
смотрите приложение, таблицу 9.
Все производные СМ имеют различной степени выражен-
ности недостаток, который не позволяет во всех случаях добить-
ся стойкой компенсации СД и нормализации показателей угле-
водного обмена, так как пик действия любого производного СМ
и повышение постпрандиальной гликемии не совпадают по вре-
мени. Это приводит, с одной стороны, к недостаточному сниже-
нию уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, а
с другой — к развитию гипогликемии различной степени выра-
женности в последующие после приема пищи часы, особенно в
случае ее недостаточного количества или пропуска приема пищи.
Эпизоды гипогликемии чаще встречаются у больных пожилого
возраста в основном в результате нарушения схемы применения
сахароснижающих препаратов за счет снижения памяти.
Длительное применение производных СМ приводит к раз-
витию вторичной инсулинорезистентности за счет истощения фун-
кции -клеток поджелудочной железы, что требует более раннего
назначения инсулина для компенсации сахарного диабета 2-го типа.
В настоящее время созданы новые лекарственные формы
производных СМ и других средств с улучшенными фармаколо-
гическими эффектами:
• Хорошим сахароснижающим эффектом обладают микро-
низированные формы Манинила 1,75 и 3,5 мг, имеющие 100%-ю
биодоступность и обеспечивающие более гибкое лечение с уче-
том постпрандиальной гипергликемии.
• Диабетон M и Глибинез ретард, обладающие пролонгиро-
ванным действием за счет замедленного всасывания в кишечнике.
39
• Глибомет — комбинированный препарат, содержащий гли-
бенкламида (манинила) 2,5 мг и метформина гидрохлорида 400 мг,
применяется внутрь во время еды. Максимальная суточная доза
— 2 грамма.
Во второй половине 90-х годов для лечения СД 2-го типа
был предложен марил (глимепирид) — препарат сульфонилмо-
чевины третьего поколения (см. прил., табл. 9), который связыва-
ется с особой субъединицей рецептора к сульфонилмочевине, так
называемым протеином 65 кД, в результате чего действие ама-
рила до высвобождения инсулина наступает значительно быстрее
и в диапазоне 1—6 мг носит дозозависимый характер. Препарат
не вызывает длительной инсулинемии в результате более быст-
рой диссоциации из связи с белком; не влияет на рецепторы
SUR-2 в сердце («сердечные рецепторы» к сульфонилмочевине),
способствующие реализации вазоспастических реакций и разви-
тию ИБС, поэтому не повышается риск развития острых коро-
нарных осложнений при его применении.
Период полуэлиминации амарила составляет 9 ч, метаболи-
ты выводятся с почками (60 %) и фекалиями (40 %). Метаболи-
ты не являются активными в фармакологическом отношении,
поэтому марил может быть использован у больных с пораже-
нием почек.
Вторая группа пероральных гипогликемических средств —
бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в крови независимо от
наличия функционирующих -клеток поджелудочной железы, так
как оказывают прямое стимулирующее влияние на гликолиз в
периферических тканях, активируя процесс удаления глюкозы из
крови, подавляют глюконеогенез в печени, замедляют поглоще-
ние глюкозы из желудочно-кишечного тракта, снижают уровень
глюкагона в крови, повышают связывание инсулина с тканевы-
ми рецепторами. Препараты также нормализуют обмен белков,
тормозят липогенез, уменьшают аппетит и массу тела.
Основными показаниями к применению бигуанидов при
сахарном диабете 2-го типа являются избыточная масса тела,
отсутствие эффекта от монотерапии производными СМ, комби-
нированные режимы с производными СМ, акарбозой или инсу-
лином в случае неудовлетворительного метаболического контроля.
40